Recaptación dual (serotonina + noradrenalina)
Inhibidores del transportador de serotonina y de noradrenalina
Suman la noradrenalina a la serotonina: inhiben ambos transportadores (SERT y NET). Pero no todos por igual. La comparación de perfiles de Adachi, Aleksic y Ozaki (2010) lo resume bien: la duloxetina inhibe serotonina y noradrenalina a todas las dosis, mientras que la venlafaxina es sobre todo serotoninérgica a dosis bajas y solo se vuelve dual al subir; el milnaciprán (aún no incluido aquí) es el más orientado a la noradrenalina. La venlafaxina es, además, la menos tolerada del grupo, por sus efectos serotoninérgicos, su síndrome de retirada y la hipertensión dependiente de la dosis. Fuente: Adachi Y, Aleksic B, Ozaki N. CNPT 2010;1:10–15.
Carga anticolinérgica, en miligramos de difenhidramina
Decir que un fármaco «es anticolinérgico» no permite sumar. Esta escala sí: convierte la afinidad por el receptor muscarínico M1 en una equivalencia frente a la difenhidramina, de modo que 1 mg de un fármaco con equivalencia 3 «pesa» como 3 mg de difenhidramina. Multiplicando por la dosis diaria se obtiene una carga en miligramos que se puede sumar entre todos los fármacos del paciente. Cuanto menor es la Ki, mayor la afinidad y mayor la equivalencia.
| Fármaco | Ki M1 (nM) menor = más afín |
Equivalencia por cada mg |
Dosis habituales mg/día |
Carga a esas dosis mg de difenhidramina |
|---|---|---|---|---|
| Venlafaxina | sin afinidad apreciable | — | 75–375 | — |
| Desvenlafaxina | sin afinidad apreciable | — | 50–100 | — |
| Duloxetina | sin afinidad apreciable | — | 30–120 | — |
| Difenhidramina (referencia) | 80 | 1 | 25–300 | 25–300 |
Un dato útil por descarte. Ninguno de los tres —venlafaxina, desvenlafaxina ni duloxetina— tiene afinidad muscarínica apreciable. Si el problema de un paciente concreto es la carga anticolinérgica, por ejemplo en una persona mayor con estreñimiento, retención urinaria o deterioro cognitivo, estos tres no la aportan. La tabla está aquí precisamente para poder decir eso con una fuente detrás en vez de por impresión.
Ojo, que no aportar carga anticolinérgica no los vuelve inocuos en el anciano. La venlafaxina es la menos tolerada del grupo por otras razones: efectos serotoninérgicos, síndrome de retirada e hipertensión dependiente de la dosis. Cambiar un fármaco anticolinérgico por uno de estos resuelve un problema concreto, no todos.
Calculadora de carga anticolinérgica. Para sumar la carga de un paciente concreto, incluyendo los fármacos no psiquiátricos —que suelen ser la mayor parte—: acbcalc.com. Combina la escala ACB (Anticholinergic Cognitive Burden) con la alemana GABS y es de acceso libre, sin registro. Aviso honesto: es un recurso educativo mantenido por dos profesionales a título particular (Rebecca King y Steve Rabino), no una guía oficial ni una herramienta validada por una sociedad científica, y sus propios autores advierten de que no sustituye al criterio médico. Ojo además a que usa escalas ordinales de 0 a 3, mientras que la tabla de arriba es una escala continua: no son intercambiables, sirven para lo mismo por caminos distintos.
Fuente de las dos tablas: Badre N, Geier E. Anticholinergic Equivalence in Psychotropic Medications: A Guide for Psychiatrists. J Clin Psychopharmacol. 2025. doi:10.1097/JCP.0000000000002073 (tablas 1 y 2). La equivalencia se calcula como Ki M1 de la difenhidramina dividida por la Ki M1 del fármaco.
Aviso sobre las Ki. Estas Ki no coinciden del todo con las de la tabla de receptores de este mismo sitio, que procede de otra fuente: aquí la clorpromazina figura con 71 nM y allí con 47; la clozapina con 12 y allí con 14; la olanzapina con 26 y allí con 24. No es un error de ninguna de las dos: las Ki medidas en laboratorios distintos, con tejidos y radioligandos distintos, no son intercambiables. Se conservan las de este artículo porque sus equivalencias derivan de ellas y mezclarlas rompería el cálculo.
Huecos declarados. El artículo no da cifra de equivalencia para estos tres porque no tienen afinidad muscarínica apreciable que medir. La ausencia de número aquí significa carga despreciable, no dato pendiente. Del milnaciprán y el levomilnaciprán, que no están en este sitio, tampoco hay dato.
Los fármacos 3 fármacos
Recaptación dual · serotonina y noradrenalina
«Un vaso de dulce de durazno.» Orden: la venlafaxina primero, después su metabolito activo (la desvenlafaxina) y luego la duloxetina. Ojo al matiz que da nombre al grupo: «dual» no significa dual a cualquier dosis. La venlafaxina satura el transportador de serotonina pronto —unos 60 % de inhibición a 75 mg/día y más del 90 % por encima— pero solo empieza a bloquear el de noradrenalina hacia los 225 mg/día (Aldosary 2022); con PET, la ocupación del NET solo se separa de los controles en el tramo de 150–300 mg/día (Arakawa 2019). La duloxetina, en cambio, se considera dual en todo su rango.
La inicial de cada palabra es la del fármaco. Toca un nombre para abrir su ficha.
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Venlafaxina
Transportador de serotonina (SERT) y de noradrenalina (NET) · Inhibidor de la recaptación
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Desvenlafaxina
Transportador de serotonina (SERT) y de noradrenalina (NET) · Inhibidor de la recaptación
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Duloxetina
Transportador de serotonina (SERT) y de noradrenalina (NET) · Inhibidor de la recaptación
Las 3 moléculas de Recaptación dual (serotonina + noradrenalina), comparadas
Comparten el mecanismo. Se diferencian en lo que hacen además, y ahí está casi todo lo que decide la elección.
| Fármaco | Diana y modo | Vida media | Metabolismo | Inicio | Rango | Máxima | Grado | Lo que lo separa |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Venlafaxina | Transportador de serotonina (SERT) y de noradrenalina (NET) · Inhibidor de la recaptación | ≈ 5 h (metabolito ODV ≈ 11 h): corta, de ahí el síndrome de retirada | Hepático: CYP2D6 (mayoritario, ~56% → ODV), también CYP2C19, CYP2C9, CYP3A4 y CYP1A2 | 37,5–75 mg/día | 75–225 mg/día (hasta 375 en casos seleccionados) | 375 mg/día | A | Efecto dependiente de la dosis (SERT a dosis baja, NET a dosis alta) y semivida corta que lo hace el campeón del síndrome de retirada. |
| Desvenlafaxina | Transportador de serotonina (SERT) y de noradrenalina (NET) · Inhibidor de la recaptación | ≈ 11 h | Sobre todo conjugación (UGT); mínima vía CYP (algo de CYP3A4). No inhibe ni induce de forma relevante. | 50 mg/día | 50 mg/día (rango aprobado 50–100) | 100 mg/día (sin ganancia de eficacia sobre 50) | A | Es, literalmente, el metabolito de la venlafaxina vendido como fármaco. |
| Duloxetina | Transportador de serotonina (SERT) y de noradrenalina (NET) · Inhibidor de la recaptación | ≈ 12 h | Hepático: CYP1A2 (mayoritario) y CYP2D6. Es además inhibidor moderado de CYP2D6. | 30–60 mg/día | 60 mg/día (hasta 120 en algunos casos) | 120 mg/día | A | Inhibición dual equilibrada con un papel analgésico propio (dolor neuropático, fibromialgia). |
Los datos salen de cada ficha. Donde dice «no establecido», el campo aún no tiene fuente en esta versión.
Ponte a prueba
Diez preguntas para repasar la clase: cinco de primer orden, tres de análisis y dos casos clínicos. Pulsa cada pregunta para ver la respuesta.
Preguntas de primer orden
1 ¿Qué recaptaciones inhiben los antidepresivos duales?
La de serotonina (SERT) y la de noradrenalina (NET).
2 Nombra ejemplos de esta clase.
Venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina.
3 ¿A qué dosis la venlafaxina se vuelve claramente noradrenérgica?
A dosis altas; a dosis bajas actúa sobre todo como serotoninérgico.
4 ¿Qué efecto adverso cardiovascular hay que vigilar?
La hipertensión arterial dosis-dependiente, por el componente noradrenérgico.
5 ¿Para qué otra indicación, además de la depresión, se usa la duloxetina?
Para el dolor neuropático y crónico (y la ansiedad generalizada).
Preguntas de análisis
6 ¿Por qué la venlafaxina da un síndrome de retirada marcado?
Por su vida media corta y su potente inhibición del SERT: al suspenderla bruscamente aparecen síntomas de discontinuación. Conviene retirarla de forma gradual.
7 ¿Cuándo elegir un SNRI en lugar de un ISRS?
En la depresión con dolor asociado o cuando no hay respuesta a un ISRS, aceptando más efectos noradrenérgicos (tensión, sudoración).
8 ¿Por qué la desvenlafaxina tiene menos variabilidad interindividual?
Porque es el metabolito activo de la venlafaxina y depende menos del CYP2D6.
Casos clínicos
9 Paciente hipertenso mal controlado con depresión. ¿Qué reparo con venlafaxina a dosis altas?
Puede elevar todavía más la tensión arterial. Hay que controlar la TA de cerca o elegir otra opción con menor efecto noradrenérgico.
10 Paciente con depresión y fibromialgia. ¿Qué antidepresivo dual encaja bien?
La duloxetina, que tiene indicación tanto para el ánimo como para el dolor.
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Siguiente paso
Material educativo. Cada molécula se describe por su diana y su modo de acción, no por su etiqueta de clase.