Lo que necesitas para prescribir con criterio.
Lo mínimo
Lo que necesitas si solo tienes cuarenta segundos.
| Indicación | Inicio | Sube de | Objetivo | Tope |
|---|---|---|---|---|
| TOC | 25 mg/día | aumento gradual, según tolerancia, hasta unos 100 mg/día durante las 2 primeras semanas, en tomas divididas con las comidas; después aumento gradual a lo largo de las siguientes semanas | 100–150 mg/día | 250 mg/día |
| Depresión mayor | 10 mg/día | aumento gradual hasta 30–150 mg/día, repartidos o en una sola toma al acostarse; la ficha no fija tamaño ni intervalo del incremento | 30–50 mg/día habitual; mantenimiento aproximado de 50–100 mg/día | 250 mg/día en casos graves |
| Estados fóbicos | 25 mg/día (10 mg/día en ancianos o pacientes sensibles) | aumento gradual a lo largo de unas 2 semanas | 100–150 mg/día según la gravedad | 250 mg/día |
| Cataplejía asociada a narcolepsia | 10 mg/día | aumento gradual hasta obtener una respuesta satisfactoria; la ficha no fija tamaño ni intervalo | 10–75 mg/día | 75 mg/día |
Al titular
- TOC. El rango objetivo 100–150 mg/día procede de la ficha europea (smpc_clomipramina); el rótulo FDA fija ~100 mg a las 2 semanas y tope de 250 mg/día. Una vez completada la titulación, la dosis total diaria puede administrarse en una sola toma al acostarse. Es el único tricíclico con indicación de TOC aprobada por la FDA. Vigilar el riesgo convulsivo, dosis-dependiente y notable por encima de 250 mg/día.
- Depresión mayor. Indicación europea, NO aprobada por la FDA, que solo reconoce el TOC. Arranque en 10 mg/día, mucho más suave que los 25 mg del TOC. En ancianos: iniciar 10 mg/día y alcanzar 30–75 mg/día hacia el día 10.
- Estados fóbicos. Indicación europea («estados obsesivos y fóbicos»), no aprobada por la FDA.
- Cataplejía asociada a narcolepsia. Tratamiento ADYUVANTE. Indicación europea, no aprobada por la FDA. El tope (75 mg/día) es menos de un tercio del de depresión o TOC: ejemplo claro de topes radicalmente distintos según la indicación para la misma molécula.
El tricíclico más serotoninérgico (el más potente sobre el SERT) y, por su metabolito, también noradrenérgico: un SNRI de facto.
Revisado: jul 2026
1De un vistazo
2Mecanismo y farmacología
Serotonina (SERT) y noradrenalina (NET, vía metabolito)
Inhibidor de la recaptación
Inhibición potente del transportador de serotonina; su metabolito activo, la desmetil-clomipramina, inhibe con potencia el transportador de noradrenalina. El conjunto actúa como un inhibidor dual (SNRI). Antagonismo de 5-HT2A, H1, muscarínicos y α1 (efectos «sucios» tricíclicos).
≈ 20–30 horas (más la del metabolito activo)
Hepático (CYP2D6, CYP1A2, CYP3A4, CYP2C19). Conviene medir niveles plasmáticos
Máxima afinidad por el SERT entre los tricíclicos; el metabolito aporta un bloqueo potente del NET. Antagonismo añadido de 5-HT2A, H1 (sedación), muscarínicos (efectos anticolinérgicos) y α1 (hipotensión).
3Dosificación
25 mg/día
75–250 mg/día
250 mg/día
Subir de forma gradual. Medir niveles plasmáticos ayuda a dosificar y a evitar toxicidad.
Niveles y ECG: cada cuánto y qué cifrassin verificar por el autor
Sin estas tres condiciones, ninguna cifra de abajo significa nada: muestra valle —justo antes de la siguiente dosis—, a las 12 horas de la última toma, y en estado estacionario. Un nivel extraído dos horas después de la dosis no es alto: es un pico, y leerlo como si fuera un valle lleva a bajar la dosis de un paciente correctamente tratado.
| Rango de referencia | 230–450 ng/mL |
|---|---|
| Qué se mide | La suma de clomipramina + N-desmetilclomipramina |
| Nivel de alerta | 450 ng/mL — coincide con el techo del rango |
| ¿Hay ventana? | No hay ventana en U demostrada para la eficacia: umbral inferior más techo de tolerabilidad. |
| Recomendación AGNP | Nivel 1 · fuertemente recomendada |
La trampa. Es la suma con más carga interpretativa de las tres, porque los dos compuestos hacen cosas distintas: la clomipramina es serotoninérgica y su metabolito, noradrenérgico.
Cuándo pedirlo
Tras el inicio o un cambio de dosis, el nivel no es interpretable hasta el estado estacionario: la regla de la AGNP son unas 4 vidas medias. Y siempre en valle.
- Falta de respuesta a dosis aparentemente suficiente
- Sospecha de no adherencia
- Efectos adversos a dosis bajas — la pista del metabolizador lento de CYP2D6
- Anciano, hepatopatía, cardiopatía
- Al añadir o retirar un inhibidor del CYP2D6 o del CYP2C19
Hueco declarado: ninguna de las fuentes consultadas fija una frecuencia numérica de monitorización en mantenimiento estable. Se dice en vez de inventar un intervalo.
El ECG
La práctica sostenida por las fuentes es basal, y otro tras alcanzar la dosis diana —el consenso holandés lo sitúa una semana después—. La ficha europea de la clomipramina es la más explícita: ECG basal en todo paciente con cardiopatía, y en todo mayor de 60 años aunque no la tenga. La etiqueta de la desipramina es la única que lo pide por dosis: electrocardiogramas frecuentes mientras se escala hacia 300 mg/día.
Hueco declarado: ninguna guía verificada fija un intervalo numérico de ECG durante el mantenimiento. El consenso holandés reconoce expresamente esa ausencia.
Los dos umbrales de QRS, que significan cosas distintas. En el estudio fundacional sobre 49 sobredosis: con QRS menor de 100 ms, cero convulsiones y cero arritmias ventriculares. Con QRS de 100 ms o más, un 34 % de convulsiones. Y las arritmias ventriculares solo aparecieron con QRS de 160 ms o más. Por eso las etiquetas de estos tres fármacos dicen que los cambios del eje o de la anchura del QRS son «indicadores clínicamente significativos de toxicidad»: el ECG avisa antes y mejor que el nivel plasmático.
De dónde sale esto
- Hiemke C, Bergemann N, Clement HW, et al. Consensus Guidelines for Therapeutic Drug Monitoring in Neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry. 2018;51(1-02):9-62. · PMID 28910830
- Boehnert MT, Lovejoy FH Jr. Value of the QRS duration versus the serum drug level in predicting seizures and ventricular arrhythmias after an acute overdose of tricyclic antidepressants. N Engl J Med. 1985;313(8):474-479. · PMID 4022081
- Perry PJ, Zeilmann C, Arndt S. Tricyclic antidepressant concentrations in plasma: an estimate of their sensitivity and specificity as a predictor of response. J Clin Psychopharmacol. 1994;14(4):230-240. · PMID 7962678
4Uso clínico, efectos y precauciones
Depresión mayor (sobre todo melancólica); trastorno obsesivo-compulsivo; crisis de angustia; cataplejía.
Sequedad de boca, estreñimiento, sedación, aumento de peso, disfunción sexual, hipotensión ortostática, temblor.
Toxicidad cardíaca en sobredosis (arritmias); convulsiones (mayor riesgo entre los tricíclicos); síndrome serotoninérgico con IMAO.
IMAO (o en las 2 semanas siguientes), infarto reciente, arritmias, glaucoma de ángulo estrecho.
Para Gillman es el mejor SNRI y, en su opinión, superior a los ISRS, a los SNRI y a los demás tricíclicos en la depresión melancólica; los estudios DUAG respaldan su superioridad frente al citalopram. En el TOC es un fármaco de referencia por su potente acción serotoninérgica. Su índice de toxicidad fatal es más bajo que el de otros tricíclicos. Fuente: Gillman PK, revisión de los TCA (psychotropical.com); estudios DUAG.
Contraindicada con IMAO (síndrome serotoninérgico). Los inhibidores de CYP2D6/1A2 elevan sus niveles. Suma de efectos anticolinérgicos y sedantes.
Cuidado en ancianos y cardiópatas. Medir niveles plasmáticos. Vigilar el umbral convulsivo.
5Posición en guías
Las tres guías de referencia no están todas recogidas para esta ficha. Falta la posición de al menos una de las tres (APA, CANMAT, NICE), así que no se muestra la comparación: media comparación se lee como acuerdo y no lo es.
6Lo que lo distingue
El tricíclico más serotoninérgico (el más potente sobre el SERT) y, por su metabolito, también noradrenérgico: un SNRI de facto. Referencia en depresión melancólica (estudios DUAG) y fármaco clásico del TOC. Disfunción sexual como los ISRS, algo amortiguada por su antagonismo 5-HT2A.
7Práctica de recuperación
Antes de cerrar la página
Responde de memoria y solo después mira las opciones. Releer no consolida; recuperar sí.
01 ¿Por qué se comporta la clomipramina como un SNRI?
La molécula madre es muy serotoninérgica; su metabolito añade un bloqueo potente del NET, de modo que juntos actúan como un SNRI.
02 ¿Qué ilustra su parecido estructural con la clorpromazina?
Son análogos estructurales casi idénticos, pero sus efectos son radicalmente distintos: la base del argumento de la NbN.
03 Además de la depresión, ¿en qué trastorno es un fármaco de referencia?
Su potente acción serotoninérgica lo hace especialmente útil en el TOC.
Todavía no hay perfil de afinidad para este fármaco.
No figura en las fuentes que utiliza este material (Siafis 2018 para los antagonistas D2; Owens 1997 para los ISRS). Preferimos dejar el hueco antes que mostrar un valor sin respaldo.
Material educativo. No reemplaza el criterio clínico ni la ficha técnica oficial del producto.